上诉人:_____________(姓名、性别、年龄、民族、职业,住址,联系电话:)
被上诉人:_____________ _(姓名、性别、年龄、民族、职业,住址,联系电话:)
上诉人因___________________________________________一案,不服____________
人民法院____年___月___日(____)_________字第______号判决,现提出上诉。
上诉请求:
1、____________________________________________________________________
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2、____________________________________________________________________
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3、____________________________________________________________________
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上诉理由:
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此致
_________________人民法院
上诉人:
年 月 日
附:本上诉状副本______份。